医療事故

医療事故のことが時々マスコミをにぎわします。
　私が先頃聞きました「ヒヤリ・ハット講習会」（医療事故予防法講習会）では、生命に関わるような大事故の陰には、おもてに余り出ない（時々は出ることがある）中事故が５０～６０回起きており、さらに中事故の影には更に一回につき５０～６０回の小事故が起きているといいます。
　私共の病院では、毎月１回「安全管理対策委員会」を開いて、ヒヤリとしたこと、ハッとしたことで、その月に起きた小事故を報告させることにしています。その中から３月分のヒヤリ・ハット報告に上がってきたものをお話しますと、

ヒヤリ事故

1. 10mgの睡眠薬１錠の投与の指示が出ていたのに、5mgのものを一錠投与してしまった。投与量を少なく間違えたので事故には至らなかったが、錠数だけでなく用量の確認もしようということになった。

【対策】
今後、10mg錠は置かないことにした。

2. 涙嚢鼻腔吻合術のため、手術前にセルシン（2mg）１錠投与の指示があったが忘れた。

【対策】
２日目の手術で来院と同時に手術準備に入ったため、忙しくて忘れてしまった。新人ナースのため、仕事をするのに先輩に遠慮した。また、このDrにはこの薬は使わないという先入観があった。仕事に遠慮は無用。

　その他にも、３月にはハット事故が４件あった。
　このような小事故が中事故、大事故へと連なる可能性があるので、注射は最低限しか行なわない、できるだけ内服に変える、内服もできるだけしない、しても早くやめる、と以前から話し合って決めています。