医療事故

医療事故のことが時々マスコミをにぎわします。
 私が先頃聞きました「ヒヤリ・ハット講習会」(医療事故予防法講習会)では、生命に関わるような大事故の陰には、おもてに余り出ない(時々は出ることがある)中事故が50〜60回起きており、さらに中事故の影には更に一回につき50〜60回の小事故が起きているといいます。
 私共の病院では、毎月1回「安全管理対策委員会」を開いて、ヒヤリとしたこと、ハッとしたことで、その月に起きた小事故を報告させることにしています。その中から3月分のヒヤリ・ハット報告に上がってきたものをお話しますと、

ヒヤリ事故

1. 10mgの睡眠薬1錠の投与の指示が出ていたのに、5mgのものを一錠投与してしまった。投与量を少なく間違えたので事故には至らなかったが、錠数だけでなく用量の確認もしようということになった。

【対策】
今後、10mg錠は置かないことにした。

2. 涙嚢鼻腔吻合術のため、手術前にセルシン(2mg)1錠投与の指示があったが忘れた。

【対策】
2日目の手術で来院と同時に手術準備に入ったため、忙しくて忘れてしまった。新人ナースのため、仕事をするのに先輩に遠慮した。また、このDrにはこの薬は使わないという先入観があった。仕事に遠慮は無用。

 その他にも、3月にはハット事故が4件あった。
 このような小事故が中事故、大事故へと連なる可能性があるので、注射は最低限しか行なわない、できるだけ内服に変える、内服もできるだけしない、しても早くやめる、と以前から話し合って決めています。